Il Dolore alla Mano: non sempre è l'Artrosi, una diagnosi non sempre agevole

Il Dolore alla Mano: non sempre è l'Artrosi, una diagnosi non sempre agevole! Articolo a cura di: Dottor Giuseppe Internullo, specialista in Chirurgia della Mano, Università di Modena www.chirurgiadellamanocatania.it Se la mano costituisce la localizzazione più tipica dell'artrosi primaria, occorre però prestare molta attenzione nel classificare come "artrosico" qualsiasi dolore localizzato alle mani, perché molte sono le malattie che possono manifestarsi con dolore in questa sede. E' indispensabile quindi, per potersi orientare in questa non sempre facile diagnosi, una buona conoscenza dei principali caratteri clinici della "mano artrosica". In primo luogo va sottolineato che il dolore non sempre accompagna il processo degenerativo. Si possono osservare, a volte importanti deformazioni a carico delle articolazioni interfalangee senza che il paziente riferisca o abbia riferito alcun disturbo a questo livello, se non l'impossibilità di togliersi l'anello e l'evidente danno estetico. più spesso però sono le proprie algie articolari a condurre il paziente dal medico. Il dolore compare durante le poussèes flogistiche della malattia ed è accompagnato da parestesie, senso di intorpidimento delle dita e da rigidità. il dolore localizzato alla faccia dorsale delle dita, prevalentemente a carico delle articolazioni interfalangee distali e prossimali ed a livello dell'articolazione trapezio-metacarpale del primo dito. Talora presenti anche a riposo, le artralgie sono esacerbate dai movimenti articolari attivi e passivi. Durante le poussèes flogistiche le articolazioni colpite si presentano arrossate e calde e con l'evolvere del processo degenerativo compaiono le tipiche deformazioni
Le alterazioni più frequenti riguardano le articolazioni interfalangee distali e sono caratterizzate da nodosità generalmente bilobate localizzate sulla faccia dorsale dell'articolazione. Alla palpazione appaiono di consistenza dura e fisse sui piani sottostanti mentre la cute che le ricopre è mobile e, durante le fasi non flogistiche, di colorito normale. la palpazione può risvegliare dolore. queste lesioni vengono definite "nodulo di Heberden"  e sono determinati dalla proliferazione delle strutture osteocartilaginee dell'articolazione, conseguente al processo degenerativo. talvolta la formazione di questi noduli è preceduta dalla comparsa nelle stesse sedi di cisti di probabile origine sinoviale che, punte con un ago o ulcerando spontaneamente, lasciano fuoriuscire un materiale di consistenza gelatinosa, trasparente particolarmente ricco di acido ialuronico. Nelle fasi flogistiche sono state documentate alterazioni della membrana sinoviale, con caratteri di sinovite, che si approfondano sino ad interessare la capsula articolare. Le dita più colpite da queste alterazioni sono generalmente il 2°, il 3° dito ed il 4° dito. A sottolineare il carattere di primarietà sta la frequente disposizione simmetrica dell'interessamento articolare. Meno frequentemente il processo degenerativo si localizza a livello delle articolazioni interfalangee prossimali dando luogo a tumefazioni di aspetto fusiforme e consistenza dura alla palpazione, di origine analoga alle precedenti. Queste lesioni vengono definite"noduli di Bouchard"  e colpiscono più frequentemente il 2° e il 3° dito.
Altra sede tipica delle lesioni artrosiche è l'articolazione trapezio-metacarpale del primo raggio, il cui interessamento dà luogo alla cosiddetta "rizoartrosi del pollice di Forestier" . La salienza che si viene a determinare a questo livello, dovuta alla sporgenza della base del primo metacarpale che va incontro ad una sublussazione, conferisce alla mano il cosiddetto aspetto di "mano quadrata". In questi casi imprimendo al pollice un movimento rotatorio di circumduzione si avverte spesso un tipico crepitio. Questa manovra risulta di solito dolorosa. Il dolore si esacerba anche spingendo il pollice lungo l'asse longitudinale, con la palpazione si evidenziano facilmente due punti dolorosi in corrispondenza della rima articolare sul versante palmare e su quello dorsale a livello della tabacchiera anatomica.
Le implicazioni funzionali della rizoartrosi del primo dito sono spesso importanti in quanto può essere compromesso il movimento di opposizione del pollice che tende a fissarsi in una posizione di adduzione. Decisamente rare, invece, le localizzazioni artrosiche a carico delle articolazioni metacarpofalangee. Sebbene un accurato esame obiettivo sia, di solito, sufficiente per effettuare una diagnosi appropriata, le indagini radiografiche sono comunque d'aiuto nei casi più difficili. Il quadro radiografico  è caratterizzato dalla presenza di proliferazioni osteofitarie a livello della base delle falangi distali e delle seconde falangi. La rima articolare, che nelle fasi iniziali della malattia può apparire alterata, va incontro poi a riduzione e pinzamento parziale o globale accompagnato da sclerosi dell'osso subcondrale. A livello dei capi ossei talvolta si rilevano aree iperdiafane, attribuibili a fenomeni distrofici, definite "geodi". Queste aree osteolitiche possono affiorare alla superficie articolare determinando ampie distruzioni dei piani affrontati e di conseguenza dislocazioni evidenti delle falangi. Si parla in questo caso di "artrosi erosiva". A livello dell'articolazione trapezio-metacarpale del pollice  è molto importante la reazione osteofitaria a carico della base del 1° metacarpale che può arrivare a determinare gravi limitazioni nelle possibilità di movimento del primo dito. A livello invece delle articolazioni metacarpo-falangee, qualora siano interessate, di solito si osserva solo una riduzione e pinzamento della rima articolare. La diagnosi differenziale della "mano artrosica" va posta nei confronti di artriti croniche, quali l'artrite reumatoide,  l'artropatia psoriasica  o la gotta cronica , artrite psoriasica con interessamento delle falangi distali), il loro quadro clinico, caratterizzato dalla presenza di vari tipi di tumefazioni articolari per lo più dolenti, può simulare quello artrosico. In questi casi però la localizzazione e l'aspetto delle lesioni all'esame clinico e le caratteristiche radiologiche peculiari sono dirimenti per una corretta diagnosi. nella diagnosi differenziale occorre ricordare altre malattie che possono essere all'origine di una "mano dolorosa" (e che a volte possono coesistere con una artrosi delle mani oligosintomatica o completamente spenta):
· condrocalcinosi ). Il raro interessamento della mano nella condrocalcinosi può condurre ad una errata diagnosi di artrosi in fase di acuzie. La diagnosi è radiologica e si basa sul riscontro delle tipiche calcificazioni a livello delle metacarpo-falangee e delle interfalangee,
· tendinite e tenosinoviti degli estensori e dei flessori delle dita. Tra queste degne di nota sono sia la tenosinovite stenosante del pollice (di De Quervain)  sia il cosiddetto quadro di "dito a scatto" causato dalla presenza di un nodulo tendineo che ostacola lo scorrimento del tendine flessore, generalmente del 1° dito e del 4° dito;
· sindromi nevralgiche quali la "sindrome del tunnel carpale"  con interessamento del nervo mediano, la "sindrome del canale di Guyon" con interessamento del nervo ulnare;
· sindromi algodistrofiche come la "sindrome mano"
Appare evidente come la diagnosi di "mano artrosica" non sia in realtà sempre facile ma al contrario richieda al medico una attenta valutazione di tutti i dati ricavabili dall'anamnesi, dall'esame obiettivo e dall'indagine radiografica. E' consigliabile rivolgersi sempre a un chirurgo della mano.