Negli ultimi giorni la morte dello chef italiano Andrea Zamperoni a New York, pare per un’overdose di fentanyl, ha portato alla ribalta della cronaca il nome di quello che è un analgesico oppioide potente, utilizzato come antidolorifico nei malati terminali di cancro o nelle persone che soffrono di una condizione dolorosa importante che non trova soluzione in altri farmaci. Appartenendo alla famiglia degli oppioidi è in grado di indurre dipendenza: ecco perché almeno la legislazione italiana, è piuttosto restrittiva nella sua prescrizione. Fino a pochi anni fa poteva essere prescritto solo utilizzando un ricettario in triplice copia: l’entrata in vigore della legge sulla terapia del dolore ne ha semplificato la prescrizione e ora i farmaci a base di fentanyl sono più facilmente accessibili dai pazienti con una sintomatologia dolorosa importante. Perché un farmaco così importante è diventata una pericolosa sostanza d’abuso? Abbiamo cercato di chiarire la questione con Fabio Lugoboni, responsabile della medicina delle dipendenze del Policlinico GB Rossi di Verona e con Stefano Tamburin, neurologo presso il Policlinico GB Rossi di Verona, professore associato di neurologia all'Università di Verona e componente del Direttivo AISD.
1. Perché il fentanyl può provocare la morte?
«Il fentanyl è un oppioide come tanti altri. La potenza dei vari oppioidi va rapportata alla dose. A parità di dose (ad esempio milligrammi), il fentanyl è quasi cento volte più potente della morfina. Se viene usato come farmaco, e quindi in modo strettamente controllato da un medico, la sua pericolosità è modesta. Tutt’altro il discorso se viene utilizzato come droga di strada, situazione nella quale la sua letalità diventa importante. In questo caso la dose assunta deve fare i conti con il grado di tolleranza di chi lo assume. In altre parole, se chi assume fentanyl a sua insaputa (pensando sia un’altra droga) o in dose eccessiva non è un consumatore abituale, quindi assuefatto agli effetti degli oppioidi, il rischio di un’overdose letale è molto elevato».
2. Viene usata questa sostanza o i suoi derivati?
«Esistono svariate molecole la cui struttura chimica è simile a quella del fentanyl e che sono chiamati fentanili, alcuni dei quali ancora più potenti del fentanyl stesso. Tali farmaci sono utilizzati in ambito anestesiologico o nella terapia del dolore, per trattare dolori non responsivi ad altri farmaci. I fentanili, in alcuni Paesi, come quelli baltici, sono prodotti clandestinamente e hanno ormai soppiantato l’eroina come droga di strada. Alcuni fentanili, e i loro effetti su chi li assume, sono poco conosciuti dalla comunità medica e scientifica e pertanto, in caso di overdose o decesso del paziente, può essere difficile sospettare che una di queste molecole sia implicata».
3. Se la legislazione che regola la distribuzione di fentanyl è adeguata come è possibile che se ne faccia un abuso?
«Ci sono tre tipi di abuso. Il primo è quello che sembra sia coinvolto nei vari recenti fatti di cronaca (lo chef di New York, Dolores O’Riordan, Prince, e via dicendo), è legato a un consumo illecito di provenienza dalla strada, con gli elevati rischi sopra accennati. Il secondo è il rischio di abuso in soggetti che, pur avendo assunto tali farmaci per un dolore severo ma transitorio, continuano a usarlo per scarsa sorveglianza del curante o perché è sopraggiunta una vera e propria dipendenza. In tali casi, il paziente stesso trova i modi, legali o illegali, di continuare a procurarselo, all’insaputa dei curanti e spesso dei familiari. Tale fenomeno, chiamato doctor shopping, è molto comune negli USA, dove il paziente si procura il farmaco con regolari ricette ma ottenute da medici diversi e sempre più spesso da Internet. Il terzo tipo di abuso, infine, caratterizza i pazienti affetti da un dolore cronico severo, che necessita di una somministrazione protratta di fentanili. In alcuni casi, per motivi ancora non del tutto chiari, si sviluppa un fenomeno noto da tempo, chiamato iperalgesia oppioide dove all’aumentare delle dosi aumenta anche il dolore. Questo fenomeno, pur essendo stato descritto già nel 1880, trova a volte impreparati gli specialisti del dolore e l’elevata potenza dei fentanili aumenta sensibilmente questo rischio rispetto alla morfina».
4. I pazienti che assumono farmaci a base di fentanyl sono a rischio di sviluppare dipendenza?
«L’elevata potenza di questi farmaci sicuramente accresce di molto il rischio di tolleranza e quindi di abuso, anche nei casi di uso terapeutico. Non a caso l’indicazione per la prescrizione dei farmaci a base di fentanyl è il dolore oncologico di particolare gravità. I medici dovrebbero tenerlo bene a mente. L’uso nei casi di dolore cronico benigno, come in ambito ortopedico, per fare un esempio, è totalmente da proscrivere».
5. Il fentanyl è normalmente usato sotto forma di cerotti o compresse: a partire dai farmaci si possono ottenere sostanze d’abuso?
«Qualsiasi farmaco può essere manomesso. Per misuso si intende un utilizzo di un farmaco in modo diverso da quello prescritto. Va comunque ricordato che alcuni fentanili sono disponibili come lecca-lecca (lollipop) e come spray nasale, vie di somministrazione che ne permettono un veloce assorbimento e ne incrementano la rapidità d’effetto. Non deve rassicurare il semplice fatto che siano prescritti da un medico: da anni ormai a Medicina delle Dipendenze vediamo pazienti con lombalgia o cefalea cronica assuefatti in modo grave ai fentanili. Non va dimenticato inoltre che un uso errato di questi farmaci non è solo pericoloso e penoso per i pazienti, ma anche estremamente costoso per il sistema sanitario».